結核・ツ反・ＢＣＧＱ＆Ａ

1　油断できない結核
　結核の予防のために，結核菌で自然感染する前にBCGワクチンを接種します。特に，抵抗力の弱い乳幼児がかかりやすく，予後がよくない結核性髄膜炎や粟粒結核などの重い結核に対しては，BCGはきわめて有効です。結核に対する抵抗力は母体からもらうことができないので，生後間もない赤ちゃんでも，結核にかかる心配があります。BCGをできるだけ早い時期（２ヶ月頃から）に接種しておきたいものです。

2　BCGワクチンについて
BCGワクチンは，パスツール研究所（フランス）のカルメットとゲランによって開発されたものです。結核予防法に基づいて，全国的に予防接種が実施されております。
　接種方法は，1968年からは軽い局所反応ですみ皮内法と同等の接種効果がある経皮接種（管針法）になりました。

平成１７年からツ反をしないでＢＣＧを接種することになりました。以下の内容はツ反の項目もかなりありますが、参考になることもあり、このまま残しておきます。ツ反をしないで、ＢＣＧをするというのはあまりおすすめできないのですが、国の方針になりました。本当の結核を見逃すことになりはしないか、また、非常にまれですが免疫不全症があり、この患者さんの場合にはＢＣＧをすることは命取りになります。

コッホ現象
接種時点で結核感染を受けている子は、接種後、2～3日で局所に強い反応が見られることがあります。これをコッホ現象といいます。この局所反応はすぐに治りますが、結核感染のための検査や治療が必要になってきます。
BCGワクチンを接種すると必ず針痕がつきます。この時にまれに問題になるのが、コッホ現象です。コッホ現象は結核に感染しているお子さんにBCGワクチンを打つことで局所反応が早く強く出る現象のことです。
しかし「早く強く出る」というのは「早く」「強く」接種部位が赤くなります。通常は、BCGワクチンを接種して約10日後から少しずつ赤くなり、約1～2ヵ月後に接種した針痕部の周囲と針の間が赤くなります。その赤くなり方には個人差があります。
しかし、コッホ現象では、BCGワクチンを接種した1、2日後（遅くても7日以内）に、針痕部が白く抜けてぷつっと腫れ、その周りが全体的に赤くなり強い反応に見えます。
そのため、接種した1、2日後に接種した針痕の周りだけ少し赤くなったとしても、上記のような強い反応ではなければコッホ現象である可能性は低いです。また、接種して1か月経ってから接種部位が赤くなる場合はコッホ現象の可能性は低いです。
「早い」段階で「強い」接種部位が赤くなる反応が出たら、結核の感染を示すコッホ現象の可能性があります。1週間以内に接種部位に強い赤みがあるようなら病院を受診しましょう

3　ワクチン接種の実際
1）接種の時期
　生後２ヶ月になったら受けるのが最適ですが、先の免疫不全の可能性もあるので、三混など受けてからする方法をおすすめしています。１歳までは無料で受けられますが、できたら予防という観点から６ヶ月になる前に受けておいてください。　
2）接種の方法
9本の針が植え付けられている「管針」を用いて経皮接種します。管針で強く2回（2カ所）押して，接種します。

平成１７年４月１日からツ反を行わないで接種することになりました。

結核を疑ってツ反を検査することはあります。
　ツベルクリン反応検査は次に掲げる人に対して行いません。
①明らかな発熱を呈している者，②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者，③まん延性の皮膚病にかかっている者，④ツベルクリン反応検査においてツベルクリン反応が水ほう，壊死等の強い反応を示したことのある者。⑤副腎皮質ホルモン剤を使用している者。また，麻しんや風しんなどにかかった後や，麻しんワクチン接種後1カ月間は，ツベルクリン反応が減弱または陰性化することがあるので注意を要します。
　BCG接種は，上記①，②のほか，③結核その他の疾病の予防接種，外傷等によるケロイドの認められる者、④その他，医師が予防接種を行うことが不適当と認めた者に対しては行いません。また，免疫機能に異常のある疾患を有する者及び免疫抑制をきたす治療を受けている者，エイズ感染者にも，BCGを接種しません。

4）接種部位の変化
　接種後1ヶ月以内に針痕に相当し発赤，硬結，次いで腹痛，痂皮を生じますが，いずれも通常の局所の経過であって，2～3ヶ月で小さな瘢痕になります。まれに腋窩リンパ節に軽度の腫脹を起こすこともありますが，通常は2～3ヶ月で自然に消退します。

Ｑ　 BCGワクチンの有効性について教えて下さい　

Ａ　1年後にツベルクリン反応をみますと，80％以上の陽性率が得られます。
　また，接種効果の持続期間については，正しい接種がなされた場合，発病予防効果は10年以上続くといわれています。
　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，23．1991
　　森　亨：ワクチン再前線，237，1989
　　中島丈夫・吉日直之：日本医事新報、3360，136，1988　

Ｑ BCGを接種してからどのくらいの期間が過ぎれば、効力が出て来るのでしょうか

Ａ　 BCGを正確に接種した後1カ月目にはツベルクリン反応が陽性に出ます。つまり，1カ月後には十分免疫ができているといえます。動物実験の結果では，接種後2～3週間で免疫ができてくることが確認されています。
　　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，80．1991

Ｑ　 BCGの効果は，どのくらいの期間続くのでしょうか。乳幼児期に1回接種しただけで、小学校1年生まで接種の機会がなくても大丈夫でしょうか。

Ａ　発病予防効果は10年以上続くので，乳幼児期に正確にBCG接種を行えば，小学生まで接種の機会がなくても十分です。ただし，家族に結核患者が出たような場合は，家族検診を受け，ツベルクリン反応検査をし，必要ならばBCG接種をするという，個別的な対応をしなければなりません。
　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，80．1991
　　森　亨：ワクチン最前線，237．1989
　　中島丈夫・吉田直之：日本医事新報，3360，136，1988

Ｑ　 BCG接種部位に針痕がみられない場合，接種効果はありますか。また針痕はいくつくらいあればよいでしょうか。

Ａ　接種した後の局所の変化からも一応の接種効果が推定できます。初回接種で10～12個以上の針痕があれば，ツベルクリン反応は陽性を示すでしょう。
　針痕がない場合は，できれば3カ月後にツベルクリン反応検査をし，結果が陰性ならば再接種することが望ましいです。
　　森　亨：ワクチン最前線，246，1989

Ｑ　乳幼児期にBCG接種をしているのに，小学校1年生でツベルクリン反応検査をしますと、約半数が陰性になっているのはどうしてでしょうか。

Ａ　一つには，乳幼児期のBCG接種が正確に行われなかったことが考えられます。添付文書どおりにBCG懸濁液を正しくつくらなかった，懸濁液を直射日光に曝露してしまった，接種部位の消毒用のアルコールが乾かないうちに懸濁液を滴下してしまった，管針の押し方が弱すぎた，管針で2回押すべきところを1回しか押さなかった，接種後に液が乾かないうちに衣服を着てしまった，などの理由によるものです。
　BCG接種後のツベルクリン反応陽性の持続期間についてはかなり個人差が大きく，長い場合には10年以上も強陽性が続き，短い場合は2～3年で陰性になってしまうこともあります。しかし，後者の場合でも，BCGの効果は弱くなっても完全になくなってしまっていないと考えられています。
　　戸井田一郎：ツベルクリンの話，80，1991
　　徳地溝六：BCG接種－その理論と実際，36，1987
　　中島丈夫・青田直之：日本医事新報．3360，136，1988

Ｑ　ツベルクリン反応の「ブースター効果（追加免疫効果）」とはどういうことでしょうか。

Ａ　 BCG接種を受けてから何年か経つと，BCG接種のすぐ後と比べて，ツベルクリン反応が徐々に弱まってくるのが普通です。このようなときにツベルクリン反応検査を行うと，このときに使う精製ツベルクリン（ＰＰＤ）が免疫に関与している細胞を刺激して，その後もう一度ツベルクリン反応検査をすると、弱くなったツベルクリン反応が盛り返して，やや強い反応が出るようになります。これを、ツベルクリン反応の「ブースター効果」といいます。
戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，80．1991

Ｑ　ツベルクリン反応検査をしてはいけない場合はどのようなものでしょうか。

Ａ　ツベルクリン反応検査を実施するとひどい副反応があるから実施してはいけないという「絶対的な禁忌」はありません。熱がある人に検査を実施しても有害ではありません。湿疹のある場合は，湿疹の部位を避ければできます。
　ただ，正しい結果が得られないおそれがあり検査をする意味が疑問であったり，結果の解釈に慎重を要するというような，「相対的な禁忌」はあります。
現在はツ反をしないでＢＣＧを行っています。
　主なものは、ウイルス性疾患に罹っているときやその治癒直後，ウイルス生ワクチンの接種後1カ月くらいの間、副腎皮質ホルモン剤使用中（軟膏の局所的な塗布を除く）などです。これらの場合は，ツベルクリン反応は正しい値より弱く出たり，陰性になったりします。その他特別な場合として，血液透析中，免疫抑制剤や抗癌剤使用中・照射療法中，サルコイドーシス、リンパ腫，AIDSなどでもツベルクリン反応は弱くしか出ません。
また、何回やってもツベルクリン反応が強く出ることが確実な人には，いまさら検査をする必要はありませんし、過去に水ほう・壊死等の非常に強い反応を示した人に対してはツベルクリン反応検査をしません。
　　　　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，95，1991
　　　　　森　亨：ツベルクリン反応，64，1989

Ｑ　BCG接種後の潰瘍ができた場合は、どうすればよいでしょうか。

Ａ　接種後1カ月くらい経ちますと，管針の針痕に相当するところ一つ一つ穴が小さな独立した膿になったり、かさぶたをつくったりしますが，これらは正常な反応であって，特別な処置は必要ありません。局所をいじったり引っ掻いたり、かさぶたをはがしたりしないように被接種者に注意し，局所を清潔に保っていれば十分です。
　一つ一つの膿疱が融合して全体に大きい膿疱になったり，局所を引っ掻いて他の細菌の混合感染を起こしたりした場合は、抗生物質入り軟膏で治療します。
　　　　　森　手：ワクチン最前線、245、1989

Ｑ　BCG接種後に全身に褐色の斑ができましたが、どうすればよいでしょうか。

Ａ　接種後1～２ヶ月くらいで全身に褐色の紅班またはたいせん化の発疹ができることがあります。播種性の反応です。大抵は自然に治癒しますが、ひどくなる場合には抗結核剤を使用します。全身に強い全身性播種性結核を起こすことがありますが、極めてまれです。
皮膚結核様病変：BCGによる結核疹は接種後1ヶ月頃から全身にさまざまな発疹として出現します。接種部位で特に強い反応が見られます。BCG菌が血行性、リンパ行性に全身に周り症状が出ます。多くは経過観察のみで治りますが、結核の化学療法をする場合もあります。
また、接種部位の近くの皮下に腫瘤や化膿巣が発生することがあり、結核菌によって起こる結核性いぼ（真性皮膚結核）となる。これは化学療法が必要です。

Ｑ　 BCG接種後、腋窩リンパ節の腫脹がみられます。

Ａ　 3カ月児にBCG接種を行い，1～2カ月後に触診するとリンパ節の腫脹が認められることがありますが、その頻度は0.3～0.6％といわれています。大きいもので2cm程度までで，次第に縮小し，自然に治癒します。この程度のリンパ節腫脹はBCG接種後の正常反応の範囲内のもので，異常な反応と考えなくてよいでしょう。
　リンパ節の大きさは時とともに変化し，またきわめてまれに瘻孔（組織が欠損して管状の穴ができること）を形成した例がありますので，経過観察は必要です。リンパ節が化膿して波動を触れるか，皮膚との癒着，瘻孔の形成，あるいは3cmを越えるほど大きくなれば，1％リファンピシン軟膏を局所に塗布するか，あるいはイソニアジド（INH）投与などの治療が必要になりますが，原則として外科手術は必要ありません。
　　日本結核病学会予防委員会：結核，62，361，1987
　　森　亨他：日本医事新報，3288．45．1987

Ｑ　 BCGワクチンの接種は何歳までに行えばよいでしょうか　　

Ａ　　以前は法律で，遅くとも4歳までに1度，BCG接種のためのツベルクリン反応を行うことになっていました。しかし，乳幼児がかかりやすく，かかると予後が悪い結核性髄膜炎や粟粒結構などの重い結核を防ぐためには，生後２カ月以後なるべく早い時期（生後６ヶ月未満）に実施する必要があります。
　６ヶ月をすぎると公費負担は受けられませんが，幼児が社会生活に入る前に接種をすませておくという観点から，６ヶ月をすぎた場合でもできるだけ早い時期にBCG接種をしておいた方がよいでしょう。
　　　森　亨：小児科，37，1141，1996
　　　横田清司：小児科臨床、49、651、1996

Ｑ　副腎皮質ホルモン剤を使っていますが．BCGワクチンの接種を行ってもよいでしょうか

Ａ　　副腎皮質ホルモン剤の使用中（軟膏の局所的な塗布を除く）は，からだの免疫をつくる能力が弱まっていることがありますので，これらの薬剤を使っているときには接種を避けてください。また，長期間使用したときには薬剤の中止後1～2カ月経ってから接種することが望ましく，薬剤使用が短期間であれば中止後間もなく接種してもさしつかえありません。
　なお，ツベルクリン反応については，反応が弱くなって陽性者が陰性とでることがありますので，これらの薬剤の使用中は行わないでください。
　　　木村三生夫他：予防接種の手びき　第7版，42，1997
　　　早川　浩：日本医事新報．3664，142，1994

Ｑ　 4歳末満の乳幼児の陽性（29mm以下）例に対する再度のツベルクリン反応検査が行われておりますが，初回検査での陽性者が，再度のツベルクリン反応では陰性になった場合　これを真の陰性者として扱ってよいでしょうか

Ａ　　もし，真の陽性者であるならば再度のツベルクリン反応でも陽性となると思われ，1回目の陽性の反応は，偽の反応と考えられます。したがって，再度のツベルクリン反応で陰性となった人は免疫をもたない人とみなしBCG接種を行う必要があります。
　なお，このような偽の陽性が生じる理由として，手技判定の不慣れ（皮下出血斑や針刺激痕の誤読），非特異性反応の一過性の出現などが考えられますが，まだ確かなことはわかっていません。
　　　森　　亨：ツベルクリン反応検査，87．1995
　　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，59、1991

Ｑ　　4歳末満の再度のツベルクリン反応は－初回のツベルクリン反応判読後2カ月以内に行うことが望ましいのはなぜでしょうか。　

Ａ　　　もし、初回ツベルクリン反応陽性者が真の陽性者であった場合には，必要に応じ，レントゲン検査，予防内服・さらには接触に対する定期外検参などを速やかに開始しなければなりませんので，遅くとも2カ月以内には再度のツベルクリン反応検査を行う必要があるわけです。できれば、少なくとも初回のツベルクリン反応判読後1カ月以内には再検査ができるような検診のスケジュールを組むようにしてください。
　　戸井田一郎：ツベルクリンのはなし，54，1991

Ｑ　　BCG接種歴がなくツベルクリン反応が自然陽転したのですが，どのような生活指導をすればよいでしょうか。

Ａ　　　患者との接触歴，ツベルクリン反応の大きさから結核感染が強く疑われる場合にはイソニアジド（INH）による化学予防を優先に考えるべきで，日常生活の規制，例えば水泳の禁止などのみを指示するのは望ましくありません。
INH服用中でも，日常生活や学枚生活はさしつかえないでしょう。ただし，特別の激しい運動や長時間の日光浴、例えば、運動部などの合宿訓練などは避けます。正規の授業で行うプールでの水泳などは許可してもよいでしょう。
　　日本結核病学会予防委員会：結核，61，55，1986